漫谈妊娠早中期出血及处理

妊娠早中期出血的原因最常见的是由流产疾病所引起。此外,异位妊娠、葡萄胎或宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌也可发生阴道出血。流产的主要症状是在闭经、尿HCG阳性、B超确诊为宫内妊娠而出现阴道出血及腹痛。 一、流产的分类根据流产过程的不同阶段,临床上将流产分为以下几类:1.先兆流产这是流产的最早阶段,表现为阴道少量出血,暗红色,时多时少,轻度腹痛和腰酸。子宫大小与妊娠月份相符,宫口未开。 2.难免流产阴道出血增多,超过月经量,腹痛阵发性加剧,宫口已开大,有时在宫颈外口可看到胚胎组织堵塞。3.不完全流产指部分妊娠物已排出体外,还有部分残留于子宫腔内。多由难免流产发展而来。阴道仍有较多出血,亦有阵发性腹痛。若宫腔残留物不及时刮宫清除干净,阴道出血仍将持续不断,因此可造成严重的出血性休克,危及生命。B超检查子宫小于妊娠月份,但宫腔内有残留物。 4.完全流产妊娠产物已全部从宫腔内排出,阴道出血停止,腹痛消失,宫口关闭。B超检查宫腔内无胎物残留。常见于妊娠8周内的早期流产。5.稽留流产胚胎或胎儿在宫腔内死亡,2个月后仍未排出者,称稽留流产。一般先有先兆流产症状,症状消失后继续闭经,间或有少量咖啡色阴道分泌物,子宫逐渐缩小,血或尿HCG由阳性转为阴性,早孕反应减轻或消失,月份大者胎心胎动消失。死胎存留在宫腔内时间越长,蜕变的胎盘组织与宫壁粘连越紧、越不易剥离,且会造成凝血机制障碍,而在排空子宫时易发生难以控制的大出血。 6.感染性流产流产合并生殖器官感染称为感染性流产。各类流产均可发生感染,但以不完全流产及非法堕胎较为多见。临床表现为体温升高,发冷寒战,有时伴呕吐,腹痛拒按,阴道分泌物脓性,有臭味,严重者可发生感染性休克或败血症。 7.习惯性流产:自然流产连续二次以上者。早期常因染色体异常,黄体功能不全,中晚期多为母方因素(宫口松弛、梅毒等)引起。二、流产的处理对先兆流产经B超检查胚胎或胎儿正常,应积极保胎。黄体功能不足者可适当肌注黄体酮,但黄体酮注射时间不应过长,因过量可致胎儿畸形,可酌情注射绒毛膜促性腺激素。中药益肾安胎效果较好。可给予多种维生素(包括维生素E)。应定期复查尿或血HCG及B超,了解胚胎情况。一旦发生胚胎死亡,多属自然淘汰,应及早刮宫,对难免流产及不完全流产应在输液(血)下尽早吸宫或刮宫,清除宫腔残留物,术中或术后给予催产素促进子宫收缩,减少出血,术后给予抗生素控制感染,宫腔刮出物一定送病理检查。 完全流产一般不需刮宫,但应仔细观察阴道排出物有无水泡状物并送病理。对稽留流产应测定血纤维蛋白原,血小板、凝血酶原时间等,警惕可能存在的凝血机制障碍,如有异常应先输新鲜血后再刮宫。一般在刮宫前口服乙?酚5毫克,每日3次,连服5天,以提高子宫肌肉对催产素的敏感性,尔后清宫可减少术中出血。近年来于刮宫前半小时阴道后穹窿内放卡孕栓1枚,很快能激发宫缩,使清宫术易于进行。 对感染性流产应在抗生素控制感染后刮宫。如感染十分严重,必要时可切除子宫。对于习惯性流产,未孕时男女双方均应认真查找数次流产的原因,孕期应绝对卧床休息至危险期后,禁止性生活,补充维生素B、C、E等,并给予中药益肾安胎;宫颈内口松弛者在妊娠14~20周内可进行内口环扎术,至预产期前2周拆去缝线,效果较好。 三、鉴别诊断要点1.每个生育年龄的妇女,凡有阴道出血,月经异常者,应首先考虑有无妊娠的可能性。2.详细询问病史,尤其是月经史,必须清楚地了解以往月经周期、经量、末次月经日期。 3.有早孕反应者,问清反应出现及消失时间。4.妊娠早期要认真做一次妇科检查,了解子宫形态及大小与月份是否相符,双侧附件有否肿块,并观察宫颈有无病变,若有宫颈息肉、宫颈严重糜烂等,在妊娠早期也易出血,有时误诊为先兆流产,必要时应做宫颈涂片或活检除外宫颈恶变。 5.闭经5~6周者应做尿HCG试验,闭经6~8周内者必须做一次B超,以便早期确定是否妊娠,并与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血相鉴别。6.凡阴道排出物,均需仔细检查是否为妊娠产物,是否完整,应送病理检查。无条件做病理检查时,必用清水漂洗认真观察阴道排出物中有否绒毛及胎囊,有无水泡状物;若仅为管型蜕膜还应结合病史血、尿HCG及B超鉴别是月经蜕膜或是异位妊娠之宫腔排出物。 7.必要时做诊断性刮宫,检查宫腔内有无妊娠产物,以进一步明确诊断

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